ミマ爍ア>?? RT????Q?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????チ9 ソjbjbj?マ?マ2V衍衍オ??????lホホホホホホホ$ワ(&j_%a%a%a%a%a%a%$? イ)D?]ホ?(ホホ?(((フホホ_%(_%(>(f?ホホ3" 0ッ=テ ト?!3",?0(&",?ヨR?3"(ホホホホルY ?V コN SO v セ|^y敏N セ|^yナu Toxicomania ---------------------------------------------------------- Mental Confusion -------------------------------------------------------- Psychosis? ℃ツr妓 Manic psychosis ------------------------------------------ Ш妓 Paranoid psychosis --------------------------------------- {^ノ焔W Hallucinatory psychosis ---------------------------------。%No 。%No 。%No 。%No 。%No。%Yes 。%Yes 。%Yes 。%Yes 。%Yesォ リ 牢s| Height cmSO ヘ CSKQ Weight Kg@ 鬼 CS^ Blood pressure KpaムS イ? ナ` オQ Development% {Q ナ` オQ Nourishment? 關 Neckニ 娚 訃L Vision R? ck ニ 娚 訃L Corrected vision Re'`コ?モ~8h ~ねnナu セ|^yナuVenereal Disease Opening lung tuberculosis AIDS Psychosisa チ Suggestion ;S ^ ~{ W[ Signature of physician タh虍USMOヨv炳 Official Stamp 蘰 g Date     $x|~「、ィツトニネハフホメ? 0bh?ヲョホ ln、ヲャョカクシタツPRXZ`bhjprz|セ>@FH跂跂跂跂CJCJo(o(CJOJQJo(CJPJ CJPJo(Z$xz、ェエツメワムネツツエィワワ $d8?$Ifa$ $d8?$1$Ifa$$If $$Ifa$ $$1$Ifa$ $$1$Ifa$ $$Ifa$d$da$j?- $$ $$Ifa$メ$$IfT僕4ヨ?ヨ?B DNs?ウ  マ 3   ????・ ?????? )  ヨ0?????? &6ヨ???????ヨ??????????ヨ???????ヨ??????????4ヨ la?  $$Ifa$ $$1$Ifa$ "0-タ" $$1$Ifa$メ$$IfT僕4ヨ?ヨ?B DNs??ウ ?マ?3? ?????・?????? ?) ヨ0?????? &6ヨ???????ヨ??????????ヨ???????ヨ??????????4ヨ la?0`bht~?I$$IfT僕4ヨ函ヨ\? s?? ?レ?) ヨ0?????? &6ヨ????ヨ????ヨ????ヨ????4ヨ la?$If $$1$Ifa$ $$Ifa$、ヲーネハフホ $$Ifa$ホミ lツ=444 $$Ifa$チ$$IfT僕4ヨ樋ヨ?B s??ウ ?マ?n? ?レ?) ヨ0?????? &6ヨ??????ヨ??????ヨ??????ヨ??????4ヨ la?ツトホレ4PX`hpz怦$If $$1$Ifa$ $$Ifa$b$$IfT僕4ヨ?ヨ??? & ???? ヨ0?????? &6ヨ?ヨ?ヨ????ヨ?4ヨ la?ェカセ?>FNV^hr|ワワワ$If $$Ifa$ $$Ifa$ $$1$Ifa$HNPVX^`hjrt|~゙* < ? 「 、 ャ ョ カ  " $ 6 8 : P R f n ネ ハ \ ^ n z ? ク シ フ ? t ?   (*24<>FHPTXpr~ーイカホヤ (2:>@R??????????????????????????????????????????????????o(d`$$IfT僕4ヨ妃ヨエ? DN(sT"??V???? ?????????,?????????????????3????????????????? ?????????????????レ?????????????????K??????????????????????????????????H???????????? ヨ0?????? &6ヨ ????????????????????????????????ヨ ?????????????????????????????ヨ ????????????????????????????????ヨ ?????????????????????????????4ヨ la?゙* ? 「 ャ カ ク eネ$$IfT僕4ヨ把ヨF?ノ??:???? ?????セ????????????????????? ヨ0?????? &6ヨ ????????????ヨ ?????????ヨ ???ヨ ?????????4ヨ la? $$1$Ifa$$If ク ィ   $ . 6 8 : ネ \ t 考 $$Ifa$b$$IfT僕4ヨ箸ヨ??? & ???? ヨ0?????? &6ヨ?ヨ?ヨ????ヨ?4ヨ la?$If $$Ifa$ ? (2<FP$If $$1$Ifa$ PR~ーTc]]]]]]$If$$IfT僕4ヨ ヨ\?2sT"??」???? ?????A??????????????????????????H???????? ヨ0?????? &6ヨ????????????????ヨ?????????????ヨ????ヨ?????????????4ヨ la?ヲセホxネrrrrrr$If$$IfT僕ヨ硲ヨF? Q?? ?@ ?K ヨ0?????? &6ヨ ???ヨ ???ヨ ???ヨ ???4ヨ la??「、セタツトニネハフ"&(*,.02:<Bdhlnz~?「、ヲィエカクコシセリワ?$&468:LPRVbdhlイカコシタツニハ???????????飼?????飼???????????????????????????????>*o(>*o(b&Dlpz|「ェエvppppppvシpppp$If$$IfT僕4ヨ硲ヨF? Q?? ?@ ?K ヨ0?????? &6ヨ ???ヨ ???ヨ ???ヨ ???4ヨ la? エタリレ゙$ptpt$$IfT僕4ヨ硲ヨF? Q?? ?@ ?K ヨ0?????? &6ヨ ???ヨ ???ヨ ???ヨ ???4ヨ la?$If $(4<LNVblイpフ$$IfT僕4ヨ箸ヨF? Q??  ?@ ?K  ヨ0?????? &6ヨ ???ヨ ???ヨ ???ヨ ???4ヨ la?$If イエハyss$If$$IfT僕4ヨ避ヨF? レ??  ?W ?ツ  ヨ0?????? &6ヨ ???ヨ ???ヨ ???ヨ ???4ヨ la?ハ 08Bnホヲィョエカシセツトハ6ェカヨ$NRTVXZfj?????????????????o(" ".08@B汾 $$Ifa$`$$IfT僕4ヨ非ヨ??? &  ヨ0?????? &6ヨ?ヨ?ヨ?ヨ?4ヨ la?BDP^nョフホf]]]]]]]] $$Ifa$$$IfT僕4ヨ? ヨ\??}?? ?j ???  ヨ0?????? &6ヨ????ヨ????ヨ????ヨ????4ヨ la? ホミヲ顕}$If $$Ifa$s$$IfT僕4ヨ柏 ヨ0??? ? ヨ0?????? &6ヨ??ヨ??ヨ??ヨ??4ヨ la?ヲィェャョーカセトハレ~~~ $$1$Ifa$ $?$If^?a$$Ifb$$IfT僕4ヨ斑ヨ??? & ???? ヨ0?????? &6ヨ?ヨ?ヨ????ヨ?4ヨ la? &.6Xェレ$If $$1$Ifa$ $$Ifa$ $$1$Ifa$ェャエハフホミメヤPxJJJJJJJ$Ifョ$$IfT僕4ヨヨr?ヤャ??Y???? ??????????????????リ ?????????????T????????????????????? ヨ0?????? &6ヨ????????????????????ヨ?????????????????ヨ?????ヨ?????????????????4ヨ la?ヤヨ$BDFHJLNXdf $$1$Ifa$$Iffhj$a$u$$IfT僕4ヨ煤ヨ0???s  ????? ????  ヨ0?????? &6ヨ??ヨ?????ヨ??ヨ?????4ヨ la?01?2Pー? ーニA!ー"ー#摺$燭%ーーSー 姓 iF@?F ck㌃ $1$a$$CJKHPJ_HaJmH nHsH tH8`8 h? 1$$@&a$CJOJPJQJA@?。 リ椄況k=Ц[SOオV????<=AFGHKORUZai~?ーアエコソタチニメモリ6abgmptィャーエクスツヌフマユロ゚?#'+/49>CDoタトネフムヨロワT.xコ? #()?Xrェハヒモ゚? "68=>DQUZ`lmotv{ヲァォアカツハルレ?? !"(/7BHWfgh?モヤユヨラリロ゚  ,FKUVZefghijks。「」、・ヲァャイウエキ0??0??0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??0??ゥ0??ゥ0??0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??0??ゥ0??ゥ0??0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??ゥ0??0??0??Hハj " 0ホツク Pエ$イBホヲェヤfj  !#$%&'()*j  =>?@HJOQRTabcdefgh~?アウチツトナモラ??bfglmopsィゥャューアエオクケスセツテヌネフホマヤユレロ゙? #$'(+,/0459:>?DLouタチトナネノフヘムメヨラワ??ィ789<{~スタ?  #$)*,-<>XY[\oqァゥニノヒフヘホマミムメ゚??3467>?@ABCDJQRSTZ[\]^_mntu{|}~?アイエオツテトナニヌネノレロン゙?"'(./6Wdhリレロ゙゚   VWXYklmnopqrィゥェォキコセヘホruUX9<ムメSTZ[tu{|}~ァィエオBFklキ3sss3ssssssssssssss33s#)Dァォ"Whエキ??enlinwD:\BIT\Y?VコNSOQZlmt{ヲァアツルレ?? !"fghモヤリ UVウエキ?@?ウウャウウ@?{XオPPPP P PP??Unknown????????????G? ??Times New Roman5?Symbol3& ? ??Arial;ム朶OSimHei;擬SOSimSun;?Wingdings q、hョsufウsufB.!-!),.:;?]}ィキヌノ    & 6"0000 0 0 00000??? ? ?????=?@?\?]?^??([{キ  0 0 00000??;?[????エ?2ム2ゲ??Yenlinwenlinw??煥漑hォ+'ウル0d、ータフリ   , 8DLT\ィヘenlinwnlinliNormalenlinw1liMicrosoft Word 9.0@メIk@ヘzテ@b?テB.??ユヘユ?痘+,0 hp| 、ャエ シ ヒィiscム ヘ フ籠ソ  !"#$%&'()*+????-./0123456789:;<=>?@????BCDEFGH????JKLMNOP????????S????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????Root Entry???????? タFp?=テU?1Table????????????,?WordDocument????????2VSummaryInformation(????ADocumentSummaryInformation8????????????ICompObj????fObjectPool????????????p?=テp?=テ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ???? タFMicrosoft Word ホトオオ MSWordDocWord.Document.8?イq